Matriz de Riesgo: conceptos básicos y resultados de 2024
Gestión de Riesgos Clínicos en FALP: Implementación y Resultados
Desde el año 2022, en FALP se ha incorporado la Matriz de Riesgos de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). Esta herramienta permite priorizar esfuerzos en la gestión de Riesgos Clínicos, facilitando una evaluación más precisa y efectiva de los eventos que pueden afectar la seguridad de los pacientes. La Matriz de Riesgos se compone de dos ejes fundamentales: Probabilidad e Impacto. Su evaluación permite asignar un valor a los riesgos identificados dentro de la organización, utilizando una escala del 1 al 5 en ambos ejes. De esta manera, se mide tanto la posibilidad de que ocurra un evento adverso como la gravedad de sus consecuencias.
Para determinar el Impacto, se consideran los siguientes dominios:
- Impacto en la seguridad de los pacientes, del personal o del público.
- Finanzas incluyendo reclamaciones.
- Obligaciones legales.
- Publicidad, reputación Adversa
Con la multiplicación de la probabilidad e impacto, los riesgos se categorizan en cuatro niveles:
- Riesgo Bajo (color verde).
- Riesgo Moderado (color amarillo).
- Riesgo Alto (color naranja).
- Riesgo Extremo (color rojo).
El proceso de evaluación inicia con la identificación del riesgo inherente, aquel que existe sin controles ni acciones preventivas. Posteriormente, se analizan los controles existentes para determinar el riesgo residual, utilizando la fórmula: Riesgo Inherente – Controles = Riesgo Residual Dependiendo del nivel de riesgo residual, se establecen prioridades de intervención, denominadas Oportunidades de Mejora, con el objetivo de reducir el riesgo a la categoría de Riesgo Bajo (verde). Para fortalecer la mejora continua, se invita a los equipos a notificar cualquier oportunidad de mejora detectada en su servicio a través del sistema de reportes de incidentes Listplus. Esto permite minimizar la probabilidad de eventos adversos y contribuir a un entorno más seguro y eficiente.
Procesos Evaluados y Resultados 2023-2024
Durante los años 2023 y 2024, se han incorporado a la Matriz de Riesgos los siguientes procesos:
- Proceso de Quimioterapia.
- Proceso de Quimioterapia Oral.
- Proceso de Radioterapia.
- Subgerencia de servicios Farmacéuticos.
- Proceso prequirúrgico.
- Proceso de Esterilización
- Proceso de sistema de Urgencias Médicas en Centro Médico Antonio Varas.
- Proceso de Trasplante Alogénico.
- Proceso de sistema de Emergencias Médicas en Centro Médico Antonio Varas.
Gracias al trabajo conjunto con los líderes de estos procesos, se han identificado un total de 325 riesgos, clasificados en 27 riesgos extremos, 105 riesgos altos y 129 riesgos moderados. Este análisis ha permitido comprender la magnitud de los desafíos y tomar medidas estratégicas para su gestión.
Como resultado del análisis y la implementación de medidas correctivas, se han identificado 81 oportunidades de mejora, lo que ha llevado a una reducción significativa de los niveles de riesgo. Los riesgos altos disminuyeron de 105 a 15, mientras que los riesgos moderados se redujeron de 129 a 67. Además, los riesgos bajos aumentaron en 243 casos, reflejando un avance en la mitigación y control de los peligros identificados.
Un compromiso con la seguridad
Dado que la gestión de riesgos es un proceso dinámico, es fundamental realizar revisiones periódicas para detectar nuevos riesgos y reevaluar los previamente identificados. De esta forma, se garantiza una administración proactiva y efectiva, asegurando un entorno médico más seguro para pacientes y colaboradores.